क्रिटिकल केयर ट्रान्सफरमा नेपालको अवस्था

सिकिस्त अवस्थामा रहेको बिरामीलाई स्पेशलाईज्ड हस्पिटलको इमर्जेन्सी कक्षसम्म सुरक्षित तवरले स्थिर अवस्थामा ल्याइपु¥याउन अघि बाटोमा गरिने उपचार पद्धतिलाई उपचारलाई प्री—हस्पिटल केयर भनिन्छ । यो कुनै पनि समस्यामा गर्नुपर्ने हुनसक्छ । जस्तो ट्रमा, हृदयघात, ब्रेन ह्यामोरेइज, पल्मोनरी आदि । जस्तोः कुनै व्यक्तिको कार्डियाक अरेस्ट भएमा उसलाई सिपिआर गर्ने, पोर्टेवल डिफिब्रिलेटर जडान गर्नेदेखि, हातगोडा भाच्चिएको अवस्थामा स्टेबलाइज गर्ने, हृदयघात भएमा तत्कालका लागि दिनुपर्ने औषधि दिएर ल्याउनुपर्छ । यसरी बाटोमा गरिने मेडिकल इन्टरभेन्सन प्री—हस्पिटल केयर हो ।

प्री—हस्पिटल केयरको महत्व

जस्तैः हृदयघात भएको व्यक्तिलाई इमर्जेन्सीको गेटदेखि क्याथ ल्याबमा लग्ने बेलासम्मको एउटा सिमित समय हुन्छ । अथवा कुनै पनि बिरामीलाई इन्फाक्सन भएमा थ्रोम्बोलाईसिस वा थ्रोम्बेक्टोमी गर्नुपर्छ । मुटुमा मायोकार्डियाल इन्फाक्सन र मस्तिष्कघातमा सेरेब्रल इन्फाक्सन हुनसक्छ । त्यसको निश्चित समय हुन्छ । हामीले ३ घण्टाभित्र ब्रेनको इन्फाक्सन भएको बिरामीलाई थ्रोम्बोलाईसिस गर्न सकेमा प्रतिफल राम्रो हुन्छ । हृदयघात भएको बिरामीलाई समयमा इन्टरभेन्सन गर्न सकेको अवस्थामा राम्रो हुन्छ । ठूलो ट्रमाको बेलामा ब्लिडिङ भएमा, ठूला ठूला हड्डी भाँचिएमा निश्चित गोल्डेन आवर हुन्छ । त्यो गोल्डेन आवरभित्र बिरामीलाई ल्याउनुपर्छ । प्री हस्पिटल केयर भएको ठाउँमा होल वडी इन्फेक्सन (सेप्सिस) मा निश्चित समयभित्र औषधि डेलिभरी गरिसक्नुपर्छ ।

बिरामीलाई निश्चित किसिमले बोक्ने, एम्बुलेन्सम्म हाल्ने, हपिस्पटलमा ल्याउने प्री हस्पिटल केयरअन्तर्गत पर्दछ । बिरामीलाई कुन पोजिसनमा ल्याउने, कसरी ल्याउने भन्ने पनि प्री हस्पिटल केयरको एउटा पाटो हो । सबै पद्धति फलो गरेर बिरामीलाई सकुसल लाईफ सेभिङ इन्टरभेन्सन गर्दै इमजेन्सीको ढोकासम्म ल्याउन प्री हस्पिटल केयरको कन्सेप्टले निकै महत्वपूर्ण मानिन्छ ।

प्री हस्पिटल केयरको शुरुवात्

१८ औं शताव्दीताका फ्रेन्च मेलिटरी नेपोलियन बोनापार्टको पालामा नेपोलियनले आफू युद्ध गर्ने ठाउँमा प्री हस्पिटल केयर सेवा दिने दृष्टिकोणले आफ्ना सर्जन चिकित्सकहरुलाई लाने गर्नुभएको थियो । त्यो बेलामा घाइते सैनिकहरुलाई घटनास्थलमा नै उपचार गरेर ल्याउने वा कतिलाई घटनास्थलमा नै उपचार गरेर युद्धमा पठाउने वा कतिलाई त्यही आराम गराउने गरिन्थ्यो । त्यो बेलादेखि प्री हस्पिटल केयरको अवधारणा आएको पाइन्छ । त्यसपछि भएको दोस्रो र तेस्रो विश्वयुद्धमा प्री—हस्पिटल केयरको संलग्नता बढ्दै आयो । विकसित मुलुकहरुमा हेल्थ केयर सिस्टमको चत्रमा प्री हस्पिटल केयरको इमर्जेन्सी डिस्चार्ज, एड्मिसन, वार्ड, आईसियु, रिह्याविलिटेसनसम्मको केयर जोडिएको हुन्छ । पश्चिमी विकसित देशहरुमा प्री—हस्पिटल केयरको राम्रो व्यवस्था छ । तर त्यही अनुपातमा अविकसित र अल्पविकसित देशमा प्री हस्पिटल केयरको राम्रो विकास हुन सकेन ।

नेपालमा कहिलेदेखि शुरु भयो ?

प्रि हस्पिटल केयरअन्तर्गत इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (इएमएस) र हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (एचइएमएस) पर्दछ । मुलुकमा बीर हस्पिटलको निर्माण हुँदादेखि नै एम्बुलेन्सको व्यवस्था थियो र आवश्यकता महसुस हुने गर्दथ्यो । तर त्यतिखेर प्री हस्पिटल केयरको अवधारणा थिएन । त्यो बेलामा एम्बुलेन्सको काम डेडिकेटेड ट्याक्सी जस्तै थियो । यसरी क्रिटिकल बिरामीलाई अवस्था अनुसार डाक्टर एवं पारामेडिक्सहरुले प्राइमरी उपचार गरेर वा उपचार गर्दै थप उपचारका लागि सम्बन्धित विशेषज्ञ हस्पिटलको कोठासम्म पु¥याउनुपर्छ । यसलाई इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (इएमएस) पनि भनिन्छ ।

देशका सबै हस्पिटलमा आवश्यक साधन श्रोत नहुने भएकाले इन्टर हस्पिटल ट्रान्सफर पनि गर्नुपर्ने हुनसक्छ । यो पनि पी—हस्पिटल केयर अन्तर्गत नै पर्दछ । कुनै पनि ठाउँबाट सुविधासम्पन्न हस्पिटलसम्म आफैं आउँदा बिरामीको ज्यान जानसक्ने भएकाले प्री—हस्पिटल केयरको जरुरत पर्छ ।

कुनै ठाउँमा घटना घटेको थाहा पाउने बित्तिकै इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसका डाक्टर एवं पारामेडिक्सहरु, नर्स तुरुन्तै पुगेर बिरामीलाई एम्बुलेन्स एवं हेलिकप्टरमा हालेर विशेषज्ञ हस्पिटलमा तत्काल पु¥याएर बिरामीको ज्यान जोगाएका हुन्छन् । यसरी दुर्घटनाको बढी सम्भावना भएका ठाउँहरुमा प्री—हस्पिटल केयर सेन्टर हुन जरुरी हुन्छ । अमेरिका, बेलायतजस्ता विकसित मुलुकहरुमा फोन गरेको १० देखि १५ मिनेटभित्र हेलिकप्टर वा एम्बुलेन्स घटनास्थलमा पुगेर बिरामीको उद्धार गरिसक्नुपर्ने प्रावधान छ । नेपालको सन्दर्भमा प्री—हस्पिटल केयरमा हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस् र ग्राउन्ड इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस् प्रचलनमा छ । नेपालमा इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसलाई ग्राउन्ड इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस अन्तर्गत लिइन्छ । तर विदेशतिर हेलिकप्टर, एम्बुलेन्स वा पानीजहाज एम्बुलेन्स मेडिकल सर्भिसलगायत धेरै सेवाहरुको उपलब्धता हुन्छ । नेपालमा प्री—हस्पिटल केयरको अवधारणा छैन । प्री—हस्पिटल केयरको कन्सेप्ट र डिपार्टमेन्ट भएको हस्पिटलहरमा ग्रान्डी, मेडिसिटी, ह्याम्स र धुलिखेल हस्पिटल पर्दछन् । पहिलोपटक प्री—हस्पिटल केयरको डिपार्ट खोलेको हस्पिटल ग्रान्डी हस्पिटल हो । तर यी सेवा हस्पिटलमा आधारित इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (इमएमएस) मात्र हुन् ।

प्री—हस्पिटल केयरको सिस्टम फरक मोडलबाट चल्दछ । ग्राउन्ड एम्बुलेन्स सेवा त वीर हस्पिटल खोलेदेखि नै शुरु भएको थियो । त्यसमा इमएमएसको लोगो मात्र प्रयोग गरिएको छ । तर सिस्टमेटिक तरिकाले चल्न सकेन । सन् २००९ तिर प्रा.डा. राजेश गोँगल, प्रा.डा. प्रदिप वैद्यलगायतका व्यक्तिको सक्रियतामा गैरसरकारीस्तरको नेपाल एम्बुलेन्स सर्भिस (नास) को स्थापना भयो । यसले समुदायमा आधारित इएमएस सेवा शुरु गरेको थियो । ग्राउन्ड इएमएस सेवा हस्पिटल, समुदाय, विभिन्न क्लब एवं समितिहरुले सञ्चालन गरेका हुन्छन् । अहिले गैरसरकारी संस्था नासले कोटेश्वर, महाराजगञ्ज, गौशाला, सातदोवाटो लगायत उपत्यकाका विभिन्न ठाउँमा स्टेसन बनाएर ग्राउन्ड एम्बुलेन्स सेवा प्रदान गरिरहेको छ । नासको एम्बुलेन्स सेवा चितवनमा पनि छ । नासले पोखरा, भैरहवा, व्ुटवललगायतका विभिन्न ठाउँमा स्टेसन राखेर समुदायमा आधारित इमएस सेवा देशव्यापी रुपमा सञ्चालन गर्ने अभियानका साथ काम गर्दै आएको छ । नासको इमर्जेन्सी हटलाइन नम्बर १०२ हो । यसको डिस्प्याचर अर्थात नियन्त्रण गर्ने मुख्य स्टेसन काठमाडौंको त्रिपुरेश्वर हो । त्यहाँ २४ सै घण्टा पारामेडिक्स उपलब्ध हुन्छन् । तर समस्या के छ भने भेन्टिलेटरमा भएको बिरामी एम्बुलेन्समार्फत ट्रान्सफर गर्न गाह्रो छ किनभने यसमा २४ सै घण्टा डाक्टर उपलब्ध छैनन् । उपकरण र औषधिको पूर्णरुपमा व्यवस्था छैन । यसमा केवल अक्सिजन, स्लाइन र सामान्य मेडिकेसन र पारामेडिक्सको मात्र सुविधा हुन्छ ।

इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (इएमएस) का प्रकार

फ्रान्को जर्मन मोडल

यो फ्रान्स र जर्मनीबाट शुरु भएको इएमएस सेवा हो । यो मोडलको इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसमा एम्बुलेन्स भित्र डाक्टर, पारामेडिक्स, आवश्यक सम्पूर्ण उपकरण र सुविधाको व्यवस्था गरिएको हुन्छ । फ्रान्को जर्मन मोडलको इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसले ‘स्टेवलाइज्ड एण्ड मूभ’ अथवा ‘स्टे एण्ड स्टेवलाइज’ को सिद्धान्त अवलम्बन गरेर बिरामीलाई घटनास्थलमा मेडिकल इन्टरभेन्सन गरेर स्टेबल बनाएपछि अस्पताल लैजानुपर्ने मान्यता राख्छ । युरोपमा धेरैजसो यो मोडेल चलेको हुन्छ र यसमा इमर्जेन्सी डिपार्टमेन्टमा काम गर्ने चिकित्सकको संलग्नता हुन्छ ।

एङ्लो अमेरिकन मोडल

यस प्रकारको अमेरिकन सिस्टमको इएमएस सेवामा पारामेडिक्सहरुको अध्ययन उच्च तहको हुने भएकाले धेरैजसो अवस्थामा डाक्टर बस्दैनन् । एङ्लो अमेरिकन मोडलका पारामेडिक्सहरुले चार पाँच वर्ष लगाएर इएमटी, इमटी वेसिक, इएमटी एड्भान्सड् पारामेडिक्सको कोर्ष गरेका हुन्छन् । त्यसैले पारामेडिक्सहरुले नै इएमएस सेवा नियन्त्रण गरेका हुन्छन् । यस मोडेलले ‘स्कोप एण्ड रन’ फिलोसोपी अवलम्बन गरेको हुन्छ ।

हाइब्रिड मोडल

बिरामीलाई आवश्यक परेको बेलामा चिकित्सक एम्बुलेन्समा रहने र नपरेको अवस्थामा पारामेडिक्सले व्यवस्थापन गर्ने हाइब्रिड मोडलको इएमएस हो । हाइब्रिड मोडलमा भेन्टिलेटरसहितको एडभान्स कार्डियाक लाइफ सपोर्ट (एसिएलएस) दिन मिल्ने एम्बुलेन्स हुन्छ । यस प्रकारको एम्बुलेन्स सेवा नेपालमा नेपाल मेडिसिटी, ग्रान्डी, धुलिखेल हस्पिटलमा मात्र उपलब्ध छ । चाँडै ह्याम्स हस्पिटलमा पनि शुरु हुँदैछ । तर नाससँग भएको बेसिक लाइभ सपोर्ट (बिएलएस) दिन मिल्ने किसिमको एम्बुलेन्स सेवा हो ।

हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस (एचईएमएस)

दोस्रो विश्वयुद्धताका ट्रमाका बिरामीलाई घटनास्थलबाट उठाउन हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस विकास गरिएको थियो । खासगरी ट्रमाका क्रिटिकल अवस्थाका बिरामीको उद्धारका लागि यो सेवा उपलब्ध गराइन्छ । हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस अहिले धेरै लोकप्रीय हुँदै आएको छ । यो सेवा पनि विभिन्न मोडलमा उपलब्ध गराइन्छ । ट्रेडिस्नल टाइपको मोडल हस्पिटल र थर्ड पार्टी हेलिकप्टर अपरेटर्सबीच सम्झौता भएर आवश्यक परेको बेलामा बिरामी उद्धारका लागि लिने हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस ट्रेडिस्नल मोडल हो । आवश्यक परेको बेलामा मात्र अस्पतालले हेलिकप्टरको माग गर्छ । यसमा मेडिकल क्रु हस्पिटलले प्रदान गर्छ । समुदायमा आधारित मोडेल कुनै कम्पनिले हेलिकप्टर र मेडिकल क्रु दुवै प्रदान गर्छ ।

सरकारले चलाएको मोडेल यसमा सरकारले सम्पूर्ण जिम्मा आफैंले लिएर एचईएमएस सेवा उपलब्ध गराउँछ । आकस्मिक दुर्घटनामा परी क्रिटिकल अवस्थाका बिरामी उद्धारका लागि राष्ट्रले सञ्चालनमा ल्याएको हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसलाई नेशनल टाइपको मोडल भनिन्छ । यो मोडलमा एक ठाउँबाट अर्को ठाउँमा बिरामी ल्याउन र पु¥याउन देशले नै सेवा सञ्चालनमा ल्याएको हुन्छ ।

अस्पतालको आफ्नै मोडेल

यसमा हेलिकप्टर र मेडिकल क्रु दुवै हस्पिटलले नै उपलब्ध गराउँछ । सन् १९५०—१९६० को दशकमा नेपालमा हेलिकप्टर भित्रिएको हो । शुरुमा वेल हेलिकप्टर सिंगापुरबाट लिजमा ल्याएर शुर गरिएको नेपालको हेलिकप्टर सेवाको शुरुवाती अवस्थामा रसियन एमआई फोर हेलिकप्टरले अति दुर्गममा सेवा प्रदान गरेको थियो । हाल मुलुकमा करिब ३ दर्जन जति हेलिकप्टर रहेका छन् । नेपालमा सन् २०१३ भन्दा अगाडि सम्म भेन्टिलेटरबाट बिरामी उचित तरिकाले ट्रान्सफर गर्न र हेलिकप्टरलाई आई.सी.यू.मा कस्टोमाइज गर्न सकिन्छ भन्ने कन्सेप्ट थिएन । नेपालका केही अस्पतालहरुमा हेलिकप्टरको प्याड ग्राउण्ड भएपनि रुफ टप हेलिप्याड थिएन ।

सन् २०१२—२०१३ तिर अस्पतालको छतमा हेलिप्याड बनाउने पहिलो काठमाडौंको बल्ख्ुस्थित बयोधा हस्पिटल हो भने दोस्रो ग्रान्डी, तेस्रो मेडिसिटी, चौथो झापाको बिएनसी मेडिकल कलेज र पाँचौँ ह्याम्स हस्पिटल नै हो । बुटवलको क्रिमसन हस्पिटलमा छतमा नभएपनि ग्राउन्डमा राम्रो हेलिप्याड छ ।

पछिल्लो समयमा निर्माण हुन लागेका अधिकांश हस्पिटलहरुले छतमा हेलिप्याड बनाउन थालेका छन् । सन् २०१३ भन्दा पहिला कुनै ठाउँमा दुर्घटना भएर हेलिकप्टर मगाएमा काठमाडौँ एयरपोर्टभित्र अवतरण गरेर अन्यत्र लैजाने गरिन्थ्यो । सन् २०१३ अक्टोवर २९ तारेखका दिन धेरै प्रोफेस्नल तरिकाले रियल हेलिकप्टर इभ्याक्युएसन ग्रान्डी हस्पिटलबाट थालनी गरियो ।

देशको कुनै पनि भागमा जटिल केस भएमा हेलि उद्धार गर्ने अभियान शुरु भएको छ । यसबाट आई.सी.यू.का बिरामीलाई एक ठाउँबाट अर्को ठाउँमा ट्रान्सफर गर्न सजिलो भएको छ । नेपालमा डेडिकेटेड हेलिकप्टर एम्बुलेन्स छैन । त्यसैले बिरामीको अवस्थाबारे हामीले दिएको जानकारीका आधारमा एअरपोर्टबाट मगाइएको हेलिकप्टर सिट निकालेर वा फोल्ड गरेर खाली गरेर ल्याइन्छ । त्यसमा १० मिनेटभित्र हाम्रा इमर्जेन्सी उद्धारका प्राविधिहरुले भेन्टिलेटर, अक्सिजन स्टैण्ड, मनिटर, बिरामी बोक्ने व्याग ,औषधि दिने यन्त्र, मेडिसिन बक्स र बिरामीलाई सुताउने पोसिजसनको तत्काल व्यवस्थापन गरिसकेका हुन्छन् । यो प्रचलन हामीले नेपालमा शुरु गरेका थियौं । अहिले यो निकै विस्तारित गतिमा बढिरहेको छ । अहिले हामीलाई नेशनल भन्दा पनि इन्टरनेशनल रिकग्निसन धेरै भएको छ ।

नेपालमा भएको यो युनिक सिस्टम हो । वरिपरिका देशमा यस प्रकारको सिस्टम छैन । कि उनीहरुसँग हेलिकप्टर एम्बुलेन्स नै हुन्छ तर कल गरेर हेलिकप्टर नै खाली गरेर ल्याउने र आई.सी.यू.मा कस्टोमाइज गर्ने भन्ने प्रचलन छैन । भारतको पोन्डिचरीमा एक दुई वटा हेलिएम्बुलेन्स छ । त्यसमा डाक्टर सँधै बसिरहेका हुन्छन् । उनीहरुको अगुवाइमा बिरामीको उद्धार हुने गर्छ ।

कस्ता ठाउँबाट बिरामीको उद्धार हुन्छ ?

पहिलोपटक ग्रान्डीमा बेलायतबाट ब्रिटिस आर्मीले भेन्टिलेटरमा रहेका उसको बुबालाई ट्रान्सफरका लागि गरेको आग्रह हामीले पूरा गरेका थियौं र सफलतापूर्वक उपचार गरेर मात्र उनलाई भैरहवा पठाइएको थियो । त्यसपछि बिस्तारै बिस्तारै कल आउने क्रम बढ्न थाल्यो ।

सन् २०१४ मा फ्रेन्च राजदूताबासको आग्रह अनुसार बरुन्चे हिमालको २० हजार फिटमा फसेका केही फ्रेन्च नागरिकको उद्धार गरिएको थियो । त्यहाँ हामीले २—३ वटा हेलिकप्टरमा टिम गएर उसको सफल उद्धार गरी उपचार गरेर ७ औं दिनमा फ्रान्स पठाउन सफल भएका थियौं । विकासको क्रममा आजभोलि हाइवेमा नै हेलिकप्टर अवतरण गरेर तुरुन्त उपचार गर्नेदेखि देशको अति विकट स्थानसम्म पुगेर बिरामी ट्रान्सफर गर्दै आएका छौं । तर पनि अधिकांश केयर भने आई.सी.यू.बाट आई आई.सी.यू. ट्रान्सफर नै छ ।

एम्बुलेन्समा हुनुपर्ने क्राइटेरिया

एम्बुलेन्सलाई क, ख, ग वा एसिएलएस वा वीएलएस आदि वर्गमा वर्गिकरण गरिएको हुन्छ । क वर्गको एम्बुलेन्स एडभान्स कार्डियाक लाइफ सपोर्ट (एसिएलएस) भएको एम्बुुलेन्स हो । त्यसमा डाक्टर, पारामेडिक्स, भेन्टिलेटर, कार्डियाक एरेष्टमा प्रयोग गरिने डिफ्रिबेलेटर मेसिन लगायतका उपकरण र जनशक्तिको व्यवस्था हुन्छ । अन्य केही वर्गका एम्बुलेन्समा सिपिआर गर्दै बिरामी ल्याउने गरिन्छ भने र कतिपय एम्बुलेन्समा सुत्ने बेड र अक्सिजन मात्र हुन्छ ।

नेपालमा भएका ९९.९ प्रतिशत एम्बुलेन्स ट्याक्सी जस्तै हुन्छ । यसमा सुत्ने वेड र अक्सिजन मात्र हुन्छ । बिरामी ल्याउने क्रममा आकाशमा कसैलाई पनि केहि भएको रेकर्ड छैन । अस्पतालमा पुगेका अन्तिम अवस्थाका बिरामीहरुको मृत्युदर २ देखि ३ प्रतिशतसम्म भएको छ ।

इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिसको चुनौति

हेलिकप्टरको भाडा शुल्क महँगो हुने भएकाले सबैको पहुँचमा छैन । त्यसैले धेरैको ज्यान गइरहेको छ । इन्स्योरेन्स पोलिसी वा वास्केट फन्डलगायतबाट सहुलियत दिनुपर्छ । हेलिकप्टर इमर्जेन्सी मेडिकल सर्भिस दिने डाक्टर, पारामेडिक्स, नर्सको अभाव छ भने हेलिप्याड भएका अस्पतालहरुको कमी छ । डेडिकेटेड हेलिकप्टर एम्बुलेन्स छैन । तर पछिल्ला दिनहरुमा डेडिकेटेड हेलिकप्टर देशमा चाँडै आउने संकेत देखिएपनि कहिलेकाँही आपत्कालीन अवस्थाका बिरामीलाई तत्काल उद्धार गरेर ज्यान बचाउन सकिदैन । नेपालको भौगोलिक विकटता र मौसम परिवर्तनले बिरामी उद्धारमा समस्या पार्ने गरेको छ । बिरामी उद्धारका लागि नाइट भिजन हेलिकप्टरको अभाव छ ।